近日学习汉张仲景《伤寒杂病论》，阅读之余有所思考，是名笔记于此，本为学习总结之用，难免存有错误之处，请各位老师留言指正。

病例1、李某，男，67岁，病案。初诊日期年5月28日，气短、胸痛、胸闷一个月余，4月23医院诊断为“心肌梗死（愈合期）”，曾服复方硝酸甘油，氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络（人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等），治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头痛，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。胡老予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡四钱、半夏三钱、黄芩三钱、白芍三钱、枳实三钱、生姜三钱、大枣四枚、桂枝三钱、茯苓四钱、桃仁三钱、大黄二钱、生石膏一两、炙甘草一钱。

二诊：6月1日：上药服三剂，各证均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数，上方增大黄为三钱。

三诊：12月23日：上药服二剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状逐渐消失，未再来诊。今咳一周而来诊，与半夏厚朴汤加味。《中国百年百名中医临床家丛书，经方专家胡希恕卷，第二版》

我们来分析一下案例：

第一、其中大便微干让我们想到阳明里实热证，方用大黄为主药的承气汤类，例如调胃承气汤、小承气汤和大承气汤等。但是如果只有大便微干也不一定是阳明里实，其脉象上应该滑数，以证有里热。另外有舌苔黄、心下堵，也可以进一步的表明有里实热的症状的存在。第二、时寒时热、口苦、脉弦，这一组症状让我们想到了半表半里的柴胡汤证。第三、时头痛，失眠，气短、左胸灼热痛，体内当有淤血，考虑用桂枝茯苓丸。

最后辩证为少阳阳明合病，兼瘀血证。方用大柴胡汤合方桂枝茯苓丸，因为热实明显加生石膏。最后的方剂为柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄；桂枝、茯苓、桃仁、炙甘草；生石膏。

让我们回顾一下关于大柴胡汤与桂枝茯苓丸的相关条文：

第条、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

注解：患者本为太阳病，经过了十余日，已经传入了半表半里或里，仔细分辨后主要表现为柴胡证，即口干口苦目眩、寒热往来、胁下苦满、默默不欲食、心烦喜呕等，但见一证便是，不必悉具，服用小柴胡汤。但是如果服用后，呕不止，心下急，郁郁微烦，说明有里热，为少阳阳明合病，服用大柴胡汤下之就会好了。

第条、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

注解：伤寒十余日后，病邪已经传里，形成阳明里热，表现在大便干硬上，并且有往来寒热，仍然存在少阳病，方用大柴胡汤下之。胡老明确指出，心下急、心中痞硬、心下满痛、呕吐下利，都是气机被邪热、水饮遇阻不痛的急迫感觉。此条文中关于大陷胸汤与大柴胡汤的鉴别需要特别注意的，胸胁苦满与结胸有相似的地方，前者主要表现在两肋，后者则是在中间，心下硬满，甚至于腹，当然胸也满，另外心下急不等于心下痛，大柴胡汤证不痛，也没有石硬。条文中，结胸证无大热，并不是没有热，而是有热，而是热不能表现在外，这是由于有水饮结胸的缘故，胸胁有水结在那个地方，气不能旁达，所以只能是脑袋微微出汗，方用大陷胸汤。大陷胸汤组方为大黄、芒硝和甘遂，得快利止后服。

第条、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

注解：患者形似伤寒，发热但不恶寒，不应该用汗解，发汗为误治。这时候出现心下痞硬，呕吐和下利的情况。对于下利有一个葛根汤证，“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”这是太阳病，发热、恶寒、脉浮、下利，解表下利就好了。而条文中所讲并非太阳病，发热不恶寒，心下痞硬而下利，为少阳阳明合病，仍然用大柴胡汤下之。

今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。